Çölyak hastalığı (Gluten enteropatisi)
Tarihçe
İlk olarak MÖ 250 yılında Kapadokya’lı Aretaeus’un yazılarında isimlendirilememiş bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Aretaeus hastalarını tarif ederken ‘barsaklarından çeken’ anlamına gelen ‘koiliakos’ terimini kullanmıştır. Çok sonraları 1856 yılında Francis Adams bu gözlemleri Yunancadan İngilizceye çevirmiştir. Dr Samuel Gee’nin 1888 yılında İngiltere’de bir grup çocuk ve erişkin hastada gıdadaki düzenlemelerin tedavinin esası olduğu şeklindeki tespiti diyet ile çölyak hastalığı arasındaki ilişkinin ilk farkına varılışıdır. Hollandalı pediatrist Dr Willem Karel Dicke II. Dünya savaşında ekmek kıtlığı sırasında bu hastaların ölüm oranlarında azalma olduğunu savaş sonrası ise buğdayın tekrar diyete girmesi ile ölüm oranlarının tekrar yükseldiğini farketmiştir. Dicke, Chatlotte Anderson ve bir grup çalışma arkadaşı 1954’de hastalığın tedavisini ve ince barsakta oluşturduğu histolojik değişiklikleri tanımlayabilmişlerdir. Çölyak hastalığı; Hollanda dilinde şişmiş (swollen) anlamına gelen sprue veya nontropikal sprue, çölyak sprue ve gluten sensitif enteropati gibi farklı isimlerle anılmıştır.
Tanım
Gluten enteropatisinde buğdaydaki glutene ve arpa ve çavdarda bulunan benzer yapıdaki prolaminlere kalıcı intolerans vardır. Bağışıklık sisteminin aşırı duyarlılığının olduğu yani otoimmun bir hastalık söz konusudur. Bu intolerans üst ince barsak mukozasında sindirim ve emilimi bozan kronik bir tahrişe (inflamasyon) neden olur.
Klinik tablo
Karında şişkinlik, huzursuzluk, düzensiz dışkılama, sık ishal, yağlı dışkılama, kilo kaybı, tekrarlayan kansızlık (anemi), demir ve vitamin eksiklikleri, erken ve/veya ileri kemik erimesi en sık görülen bulgulardır. Ağır gelişme geriliğine neden olan şiddetli seyirden irritabl barsak sendromu benzeri bulgular veya hiç yakınma olmadan yalnızca demir eksikliği anemisine dek geniş bir yelpaze görülebilir. Vakaların %50'sinde hiç ishal olmayabilir ve fizik muayenede özellik yoktur. Yakınmaların hafif olduğu daha sinsi seyirli formunda hele de hasta bir gastroenteroloji hekimi tarafından görülmemiş ise rahatlıkla gözden kaçabilir. Sindirim sistemi kaynaklı bulgular dışında dermatitis herpetiformis gibi cilt problemleri ile ve diğer otoimmun hastalıklarla (inflamatuvar barsak hastalığı, romatoid artrit, otoimmun tiroidit vb) birliktelik gösterebilir.
Hastalığın sıklığı
Daha önceleri nadir bir hastalık olduğu ve 5000'de 1-4 kişiyi etkilediği sanılsa da tanı koymanın artması ile bu oran %1'e ulaşmıştır. Hastaların %60'dan fazlası kadındır. ABD'de 2 milyon kişinin çölyak hastası olduğu düşünülmektedir, bunların yalnız 90000'inde klasik semptomlar mevcuttur. Etkilenen kişinin birinci derece yakınında sıklık %10'u bulabilmektedir. İkinci derece yakınlarda bu oran %2.6-5.5'a iner.
Çölyak hastalığında 3 anahtar faktör
- Çevresel faktörler
Buğday gluteninin (gliadin) 40 subtipi vardır. Alfa gliadin en önemli agreve edici subtiptir. Arpa ve çavdardaki prolaminler de hastalığı aktive edebilirler. Bu tahıllar taksonomik olarak buğdaya yakındır. Yulaf, mısır ve pirinç ise farklı yapıdadır. - Genetik yatkınlık
Çölyak hastalarının %95'inde HLA DQ2 ve DQ8 proteinlerini kodlayan gen pozitiftir. Normal populasyonda ise bu oran 1/3'dür. - Artmış barsak geçirgenliği (intestinal permeabilite)
Atmış intestinal permeabilitinenin çölyak hastalığında görülebilen diğer otoimmun hastalıkların mekanizmasında da rol aldığı düşünülmektedir.
Tanı
Fizik muayene ve laboratuvar bulgularının çoğu spesifik değildir ve normal ile malabsorpsiyon (emilim bozukluğu) tablosu arasında değişkenlik gösterir.
Kan testinde antikorların varlığı
Taramada yaygın kullanılan antikorlar anti-doku transglutaminaz antikoru Ig A ve anti endomisyum antikoru IgA'dır ve sensitivite ve spesifisiteleri yüksektir. Çölyak hastalarının %2 sinde Ig A eksikliği bulunabilir ve buna bağlı olarak antikorların Ig A tipleri negatif bulunabilir, bu durumda daha az değerli olsa da Ig G tipi antikorlar yararlı olabilir.
Endoskopi ve ince barsak biyopsi bulguları
Endoskopik olarak üst ince barsakta (duodenumda) sirküler kıvrımlarda düzleşme ve taranmış görünüm izlenir. Tanıda altın standart endoskopi sırasında duodenumdan biyopsi (doku örneği) alınmasıdır. Alınan biyopsi örnekleri mikroskop altında incelenir (histopatolojik inceleme) ve hastalığa özgü bulguların varlığı ile kesin tanı konulabilir
Tedavi
Diyetten glutenin tamamen çıkarılmasıdır. Bu basit görülmekle birlikte pekçok hazır gıdada gluten bulunduğundan hastanın eğitim ve bilgilendirilmesini gerektirir.
Komplikasyonlar
- Hastalığa sekonder laktoz intoleransı gelişebilir. Glutensiz diyet sonrası mukozaların iyileşmesi ile düzelir, enterosit (ince barsağın iç yüzeyini döşeyen hücreler) fırçamsı kenarlarında hasara bağlı olarak laktaz eksikliğine bağlıdır.
- Kanser: Glutenin diyetten çıkarılmadığı uzun süreli hastalıkta %10'a varan ince barsak lenfoması (T hücreli lenfoma) riski vardır. Bu hastalarda ayrıca ağız, farinks, özofagus ve ince barsak adenokanseri riski de artmıştır.
- Ülseratif jejunoileit: Multipl ülserler kanayabilir ve perfore olabilir. Hastalığın bu ağır formu tipik olarak yalnız diyetle düzelmez ve immunosupresif tedavi gerekebilir. Lenfoma tanısı da akla gelmelidir.
- Refrakter sprue: Hastaların az bir kısmında en başta veya daha sonra glutensiz diyete cevapsızlık halidir. Tedavide steroidler, immunosupresifler veya total parenteral nutrisyon ile barsak istirahati gerekebilir. Refrakter sprue'nun bir alt tipi olan kollajenöz sprue'da mikroskopide submukozada kalın kollajen bantlar görülür.
- Tekrarlayan (rekürren hastalık): Semptomları artan hastada diyete uyum gözden geçirilmelidir. Diyetle ilgili sorun yoksa endoskopik biyopsiler tekrarlanarak refrakter sprue veya lenfoma yönünden değerlendirme gerekir.
Dermatitis herpetiformis
'Cildin çölyak hastalığı' olarak tanımlanabilen yaygın kaşıntılı, papüloveziküler döküntüdür. Tipik olarak ekstremitelerin dış yüzlerinde görülür. Dermatitis herpetiformisli hastaların %80'inde gluten enteropatisi vardır. Gluten enteropatisinde dermatitisi herpetiformis sıklığı %10'dur.